Opération du ménisque : à dix ans, les opérés ne vont pas mieux qu’avec une chirurgie factice

Imaginez deux groupes de patients au genou douloureux. Le premier passe sur le billard pour une ablation partielle du ménisque, l’opération orthopédique la plus banale qui soit. Le second entre au bloc, reçoit une incision, entend les instruments, mais ne subit en réalité aucun geste sur le ménisque : une chirurgie factice. Dix ans plus tard, les opérés pour de vrai ne vont pas mieux. Ils tendent même à aller un peu moins bien. C’est le résultat de l’essai finlandais FIDELITY, publié dans le New England Journal of Medicine, et il bouscule une habitude médicale installée dans le monde entier.

La méniscectomie partielle consiste à retirer la portion abîmée de ce petit coussinet de cartilage qui amortit le genou. Quand l’usure vient de l’âge plutôt que d’un accident de sport, le geste reste pourtant l’un des plus pratiqués en orthopédie. L’idée semblait de bon sens : douleur sur l’intérieur du genou, ménisque fissuré, donc on coupe et ça va mieux. L’essai met cette logique à l’épreuve la plus dure qui soit.

Un essai qui va jusqu’au bout du doute

Ce qui rend FIDELITY solide, c’est sa chirurgie placebo. Comparer une opération à des médicaments ou à du repos laisse toujours planer un doute : et si le simple fait d’être opéré rassurait le patient ? Ici, les deux groupes ont vécu la même mise en scène opératoire. Seul le geste sur le ménisque différait. Les participants, atteints d’une lésion méniscale dégénérative, ont été répartis au hasard entre vraie et fausse intervention, puis suivis pendant dix ans dans cinq hôpitaux. Sur 146 personnes au départ, plus de neuf sur dix sont restées jusqu’à la phase finale, ce qui est rare et précieux sur une telle durée.

Le verdict est net. À dix ans, les opérés ne présentaient pas de meilleurs symptômes ni de meilleure fonction du genou. Ils rapportaient davantage de gêne, une fonction moindre, une arthrose qui progressait plus vite et un peu plus de réinterventions. Le chirurgien qui a piloté l’essai parle d’un possible exemple de « renversement médical », c’est-à-dire un traitement très répandu qui s’avère finalement inefficace, voire contre-productif. Le constat n’est pas isolé : plusieurs essais avaient déjà montré l’absence de bénéfice à un, deux et cinq ans. Des sociétés savantes non chirurgicales recommandent depuis près de dix ans d’abandonner le geste pour l’usure, mais des organisations de chirurgiens orthopédistes, aux États-Unis comme au Royaume-Uni, continuaient de le valider. La pratique, elle, a peu bougé.

Comment expliquer ce paradoxe ? L’opération repose sur une intuition séduisante : douleur à l’intérieur du genou, ménisque fissuré à l’imagerie, donc le ménisque est coupable. Or, expliquent les chercheurs, après un certain âge, beaucoup de genoux indolores portent eux aussi des fissures méniscales visibles à l’IRM. La déchirure devient alors un témoin de l’usure plus qu’une cause directe de la douleur, laquelle tient surtout à la dégénérescence globale de l’articulation. Retirer le morceau abîmé ne s’attaque donc pas à la racine du problème, et pourrait même fragiliser un amortisseur déjà sollicité, ce qui éclaire l’arthrose plus rapide observée chez les opérés.

Une nuance importante avant de tirer des conclusions. L’essai concerne les lésions liées à l’usure, pas les déchirures nettes provoquées par un traumatisme franc chez un sujet jeune, où la chirurgie garde sa place. Et 146 patients, c’est un effectif modeste, même si le suivi sur dix ans et le maintien de plus de neuf participants sur dix compensent largement par leur rigueur. C’est aussi ce qui rend ce travail rare : peu d’essais chirurgicaux acceptent un groupe placebo, et encore moins suivent les patients aussi longtemps. La force du résultat tient là, dans la durée et dans la comparaison à une fausse opération, plus que dans le nombre de participants.

Que faire à la place, concrètement

En France, plus de 100 000 méniscectomies sont réalisées chaque année, ce qui place le sujet bien au-delà de l’anecdote scientifique. Pour les lésions dégénératives, l’Assurance maladie rappelle d’ailleurs que la prise en charge passe d’abord par le soulagement de la douleur et des séances de kinésithérapie, la chirurgie n’arrivant que dans des cas précis.

Concrètement, cette voie passe par un travail musculaire ciblé, notamment du quadriceps, pour stabiliser le genou et soulager l’articulation, des antalgiques en cas de poussée douloureuse, et parfois une perte de poids quand elle est en jeu. C’est moins spectaculaire qu’un bloc opératoire, mais sans le risque chirurgical ni les semaines de convalescence, et avec un bénéfice qui, à dix ans, n’a rien à envier à la chirurgie. Ce résultat rejoint d’autres travaux récents montrant que, pour l’arthrose du genou, les approches non médicamenteuses comme l’exercice encadré, parfois une attelle ou la kinésithérapie en milieu aquatique, soulagent durablement sans les inconvénients d’un geste invasif. L’idée n’est pas de promettre une guérison miracle, mais de remettre l’opération à sa juste place dans l’éventail des options.

Le message n’est pas de culpabiliser les personnes déjà opérées, dont beaucoup vont très bien, ni de diaboliser les chirurgiens. Il est plus simple et plus utile : devant une proposition d’opération du ménisque pour une usure, il est légitime de demander ce que dit la science récente, d’explorer la voie de l’exercice encadré, et de prendre le temps. Quelques questions au praticien suffisent souvent à y voir clair : ma lésion est-elle dégénérative ou traumatique, a-t-on essayé la rééducation, qu’est-ce que l’opération changera vraiment dans six mois. Une décision retardée de quelques semaines pour en discuter ne coûte rien. Une opération qui n’apporte rien, si.

En bref

Faut-il refuser une opération du ménisque ?
Non, et surtout pas en cas de déchirure traumatique nette chez un sujet jeune. L’essai concerne les lésions liées à l’usure, pour lesquelles il invite à discuter d’abord l’exercice encadré avant la chirurgie.

Qu’est-ce qu’une chirurgie placebo ?
Les patients reçoivent une incision et toute la mise en scène opératoire, mais aucun geste réel sur le ménisque. Cela permet d’isoler l’effet propre de l’opération de l’effet psychologique d’être opéré.

Que disent les résultats à dix ans ?
Les opérés ne vont pas mieux que ceux ayant eu l’opération factice, et tendent à aller un peu moins bien : plus de symptômes, fonction moindre, arthrose plus rapide et davantage de réinterventions.

Que faire à la place ?
Pour les lésions dégénératives, la prise en charge recommandée commence par le soulagement de la douleur et la kinésithérapie. La chirurgie est réservée à des situations précises.

Article créé en collaboration avec l’IA.