Une tumeur trouvée par hasard au scanner, faut-il opérer ou surveiller ?

Qu’est-ce qu’un incidentalome ?

C’est une anomalie repérée sur un examen d’imagerie demandé pour une autre raison. La thyroïde en donne l’exemple type. Jusqu’à 50 % des personnes en population générale portent un nodule thyroïdien, bénin dans au moins 90 % des cas, selon la Haute Autorité de santé (28 septembre 2021). Ils sont souvent découverts par hasard, rappelle l’avis de la HAS.

À quelle fréquence un scanner ou une IRM trouve-t-il autre chose ?

Souvent, selon l’examen. En 2018, le BMJ a publié une revue de 20 synthèses couvrant 240 études sur ces découvertes imprévues (revue du BMJ). Le scanner du thorax en révèle dans 45 % des cas. L’IRM du cerveau en trouve chez 22 % des patients.

Pour les tumeurs, l’étude de Rotterdam a passé 2 000 volontaires d’âge moyen 63 ans à l’IRM haute résolution (étude du NEJM, 2007). Parmi eux, 1,6 % portaient une tumeur bénigne sans aucun symptôme. Environ une personne sur 63 vivait donc avec sans le savoir.

Pourquoi les chiffres varient-ils autant d’une étude à l’autre ?

Parce que chaque étude ne compte pas la même chose. La méta-analyse publiée dans le BMJ en 2009 réunit 19 559 personnes et ne retient que les anomalies notables (méta-analyse de 2009). Elle trouve 0,70 % de lésions tumorales et 2,0 % d’autres anomalies. Une découverte notable pour 37 IRM. Les séquences haute résolution en détectent aussi davantage que les protocoles standard. L’âge joue enfin : à Rotterdam, infarctus silencieux et méningiomes augmentent avec les années. Les études d’imagerie ont leurs bornes, comme celle qui a nourri le mythe du cerveau mature et s’arrêtait à 21 ans.

Faut-il opérer ou surveiller ?

Surveiller, dans bien des cas, mais la règle change selon l’organe. Le méningiome apparaît à l’IRM chez 0,9 % à 1 % de la population. Chez un patient sans symptôme, l’Association européenne de neuro-oncologie (EANO) fait de l’observation la première option (recommandations EANO, 2021). Elle conseille une IRM par an pendant cinq ans, puis des intervalles doublés.

Pour la surrénale, tout se joue sur la densité au scanner. Une lésion homogène à 10 unités Hounsfield ou moins est bénigne quelle que soit sa taille, posent les recommandations européennes de 2023. Au-delà de 4 cm, si elle est hétérogène ou dépasse 20 unités, la chirurgie devient l’option habituelle. Un bilan hormonal reste dû pour tous les patients.

Pour la thyroïde, la HAS pose une règle simple : aucune ablation sans cytoponction préalable. En France, deux ablations de la thyroïde sur trois sont pourtant réalisées sans elle.

Une découverte fortuite peut-elle sauver une vie ?

Oui, selon l’organe. Selon la revue du BMJ de 2018, la part de cancers parmi ces trouvailles reste sous 5 % pour le cerveau, la surrénale et la parotide. Elle atteint 25 % pour le rein, 28 % pour l’ovaire et 42 % pour le sein. Une masse au sein repérée par hasard appelle donc une exploration rapide, un petit nodule surrénalien beaucoup moins. Les auteurs de la méta-analyse de 2009 concluent que ces découvertes ne justifient pas de passer au crible le cerveau de personnes sans symptôme.

Pourquoi chercher trop peut-il nuire ?

Parce qu’une partie des tumeurs trouvées n’aurait jamais rendu malade : c’est le surdiagnostic. Entre 2003 et 2007, 70 % à 80 % des cancers de la thyroïde diagnostiqués chez les femmes en France relevaient du surdiagnostic, estime le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC, 2016). Chez les femmes, cette part tourne autour de 50 % au Japon et dans les pays nordiques, et monte à 90 % en Corée du Sud, après une échographie de la thyroïde proposée en population.

L’échographie du cou, diffusée depuis les années 1980, repère de minuscules tumeurs. La plupart de ces cas finissent pourtant en ablation totale de la thyroïde, parfois avec curage ganglionnaire ou radiothérapie, sans gain de survie démontré. Le CIRC préfère une surveillance attentive pour les tumeurs à faible risque.

Que faire quand un compte rendu signale une découverte fortuite ?

Demander ce que le médecin prévoit : une surveillance, un examen complémentaire ou un avis spécialisé. Pour un nodule découvert par hasard, la balance bénéfice/risque d’une exploration « peut ne pas être favorable » et se discute avec le patient, écrit la HAS. La surveillance compare une image à l’autre : il faut garder le compte rendu et les images du premier examen. Pour Manon, l’IRM prescrite après sa chute servira de point de départ.